Expediente clínico electrónico y NOM-024: lo que todo médico debe saber

Si llevas el expediente de tus pacientes en computadora, en una app o incluso en hojas de cálculo, te aplica una norma que pocos médicos conocen a detalle: la NOM-024-SSA3-2012. No necesitas ser abogado para entenderla, pero sí conviene saber qué exige, porque la responsabilidad sobre el expediente clínico es, en última instancia, del médico y del establecimiento.

¿Qué es la NOM-024 y a quién aplica?

La NOM-024-SSA3-2012 regula los Sistemas de Información de Registro Electrónico para la Salud (SIRES): cualquier sistema que cree, almacene o intercambie expedientes clínicos electrónicos en México. Se complementa con la NOM-004-SSA3-2012, que define qué debe contener el expediente (historia clínica, notas de evolución, consentimientos, resultados de estudios). Si tu consultorio usa expediente electrónico, el software que usas debería estar alineado a ambas.

Las cinco exigencias clave en lenguaje claro

• Catálogos estandarizados: los diagnósticos deben registrarse con códigos CIE-10, no solo texto libre. Esto hace tu información comparable e intercambiable.
• Conservación: el expediente debe conservarse al menos cinco años. En digital, eso significa que las notas no se borran ni se sobrescriben: se versionan.
• Trazabilidad: debe quedar registro de quién creó, consultó o modificó cada parte del expediente, con fecha y hora.
• Intercambio de información: el sistema debe poder exportar la información clínica en formatos estandarizados, conforme a las guías de la DGIS.
• Privacidad: aplica la Ley Federal de Protección de Datos Personales: aviso de privacidad, consentimiento del paciente y acceso restringido por rol.

¿Qué es el dictamen de la DGIS?

La Dirección General de Información en Salud (DGIS) evalúa los sistemas y emite un dictamen de conformidad cuando cumplen las guías de intercambio. Algunos proveedores lo presumen como certificación. Es un buen indicador de seriedad, pero ojo con el lenguaje: una cosa es contar con dictamen y otra es decir vagamente que se está alineado a la norma. Pregunta cuál de las dos es y pide ver el documento.

Preguntas concretas para tu proveedor de software

• ¿Los diagnósticos se guardan con código CIE-10 estructurado?
• ¿Puedo exportar todos mis expedientes si decido cambiar de sistema?
• ¿Existe bitácora de auditoría que registre cada acceso al expediente?
• ¿Las notas firmadas quedan inmutables o se pueden editar sin rastro?
• ¿Dónde se almacenan los datos y con qué cifrado?
• ¿Tienen dictamen ante la DGIS o un plan documentado para obtenerlo?

Por qué te conviene más allá de la norma

Cumplir la NOM-024 no es solo evitar problemas: un expediente estructurado te protege legalmente ante cualquier controversia (la nota completa y trazada es tu mejor defensa), te permite ver tendencias clínicas de tus pacientes, y hace que tu información sea tuya de verdad, exportable y no rehén de un proveedor. El texto libre en Word no te da nada de eso.

Qué hacer esta semana

Haz una auditoría rápida de tu situación: ¿dónde están hoy tus expedientes?, ¿quién puede verlos?, ¿qué pasaría si tu computadora fallara mañana? Si las respuestas te incomodan, es momento de migrar a un sistema diseñado con la norma en mente. SalusMD registra diagnósticos con CIE-10 estructurado, mantiene auditoría inmutable de cada acceso, guarda consentimientos firmados y te permite exportar tu información. Puedes probarlo gratis 14 días creando tu cuenta en /signup.